Tema No.1 /2004

La elevación de la presión arterial en varones jóvenes se asocia a largo plazo con un incremento en la mortalidad total, por cardiopatía isquémica y enfermedades cardiovasculares 
 
¿Existe relación entre las cifras de presión arterial en varones jóvenes y las tasas de mortalidad total y por eventos cardiovasculares?. 

Antecedentes 

La elevación de las cifras de presión arterial (PA) constituye un claro factor de riesgo cardiovascular en las edades medias y en población anciana, siendo la hipertensión arterial un factor de riesgo independiente para las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica e ictus) (1,2,3). Sin embargo, son pocos los estudios que valoran la relación existente a largo plazo entre las cifras de presión arterial y mortalidad debida a cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular en adultos jóvenes. Entre otras razones, porque al ser infrecuente la presentación de eventos cardiovasculares antes de los 50-60 años, tales estudios requieren un número elevado de participantes y un seguimiento aproximado de 30 años, para posibilitar la aparición de un número significativo de eventos.Análisis de la mortalidad total y de la mortalidad por cardiopatía isquémica y enfermedades cardiovasculares.

 Metodos 

Un total de 10874 varones trabajadores pertenecientes a la cohorte del Chicago Heart Association Detection Project in Industry Study, con edades comprendidas entre 18-39 años en el momento de su inclusión (noviembre de 1967-enero de 1973) y que no estaban recibiendo medicación antihipertensiva ni presentaban antecedentes clínicos ni electrocardiográficos de enfermedad cardiovascular. Estudio prospectivo, de cohorte con un seguimiento medio de 25 años.
Resultados 
 Al inicio del estudio el 45,7% de los participantes eran hipertensos. Durante el seguimiento fallecieron un total de 759 pacientes, 197 por cardiopatía isquémica y 257 por enfermedades cardiovasculares. Comparándolos con los sujetos con PA normal (<120/80 mm Hg), los pacientes con presión normal-alta (PAS:130-139 y PAD 85-89 mm Hg)) y con hipertensión grado 1 (PAS:140-159 y PAD:90-99 mm Hg) tuvieron un riesgo absoluto de muerte a los 25 años de su inclusión en el estudio del 6,3% y 7,2%, con un riesgo atribuible del 1% y 2%, respectivamente y una fracción etiológica de riesgo del 59,8% para la mortalidad total y para cardiopatía isquémica y enfermedades cerebrovasculares. La esperanza de vida disminuyó en 2,2 y 4,1 años para los pacientes con presión normal-alta e hipertensión grado 1, comparados igualmente con los sujetos con presión normal. 

Conclusión

En varones jóvenes la elevación de la PA se asocia con un significativo aumento de la mortalidad a largo plazo, tanto de la mortalidad total como de la mortalidad debida a muertes por enfermedades cardio y cerebrovasculares.

Comentario

Los resultados de este estudio observacional confirman que la PA en adultos jóvenes predice a largo plazo el riesgo de mortalidad total, por cardiopatía isquémica y por ictus y que la asociación de la PAS y PAD con la mortalidad es continua e independiente de otros factores de riesgo cardiovascular. Estos datos apoyan por tanto la necesidad de adoptar estrategias poblacionales de prevención de la elevación de las cifras de PA en varones jóvenes, recomendando modificaciones de los estilos de vida, y también la necesidad de la toma periódica de la PA en los adultos jóvenes, tal y como recomiendan la mayoría de los comités y grupos de expertos de las diferentes sociedades científicas.
 
Miura K, Daviglus ML, Dyer AR, Liu K, Garside DB, Stamler J, et al. Relationship of Blood Pressure to 25-Year Moratality Due to Coronary Heart Disease, Cardiovascular Diseases, and All Causes in Young Adult Men. The Chicago Heart Association Detection Project in Industry. Arch Intern Med 2001; 161: 1501-1508.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease, part I: prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990: 335: 765-774.

2. Vokonas PS, Kannel WB, Cupples LA. Epidemiology and risk of hypertension in the elderly: The Framingham study. J Hypertens 1988; 6 (suppl I): S3-S9.

3. Stamler J, Neaton JD, Wentworth DN. Blood pressure (systolic and diastolic) and risk of fatal coronary heart disease. Hypertension 1989; 13 (suppl I):2-12.
 

Tema  No.2/2004

 Predictores psicosociales de Hipertension en hombres y mujeres 
¿Cuáles son los factores psicosociales, sociodemográficos y conductuales que pueden estar implicados en la aparición de hipertensión arterial?
 

Antecedentes 

Algunas situaciones estresantes y circunstancias del trabajo como la insatisfacción y carga laboral se han visto asociadas con elevaciones de la presión arterial, si bien no está claro si este comportamiento predice a la larga el desarrollo de una hipertensión sostenida (1,2,3,4). También se desconoce la importancia que otros diferentes factores psicosociales pudieran tener en la aparición de hipertensión.
 

 Material y metodos

2357 pacientes, (1031 varones y 1326 mujeres) pertenecientes a la cohorte del Alameda County Study, que en 1974 no padecían hipertensión arterial y de los cuales, en 1994, 637 habían utilizado medicación antihipertensiva.
Estudio prospectivo, de una cohorte, con un seguimiento de 20 años.Análisis de los casos nuevos de hipertensión arterial que precisaron tratamiento farmacológico.
 

Resultados 

El desempleo (odds ratios: 2,7; IC 95%:1,1-6,5), la percepción de un bajo rendimiento laboral (OR: 2,1; IC95%: 1,0-4,2) y la inestabilidad laboral (OR: 1,6; IC95%: 1,1-2,2) son factores de riesgo independientes para el desarrollo de hipertensión arterial en los varones, mientras que el bajo estatus laboral (OR: 1,3; IC95%: 1,0-1,9) es un factor de riesgo independiente en las mujeres. Otros factores psicosociales (bajos niveles de educación, raza, prestigio laboral, sentimientos de inferioridad, alienamiento social, síntomas depresivos) tuvieron una relación significativa (p<0,05) en la aparición de hipertensión, pero después de ajustar por los diferentes factores de riesgo cardiovascular (índice de masa corporal, consumo de tabaco, alcohol y ejercicio físico) solo la anomia y la depresión, en mujeres, mantuvieron cierta asociacion .

Conclusión

Un bajo estatus laboral en las mujeres y la situación de desempleo, la inestabilidad laboral y de bajo rendimiento en el trabajo, en varones, son factores de riesgo para la aparición de hipertensión arterial.
 

Comentario

Los resultados de este estudio confirman que diferentes factores estresantes de la vida diaria predicen el desarrollo de hipertensión arterial en un período de 20 años, especialmente en varones. El patrón de estos predictores psicosociales es diferente en mujeres y varones, puesto que en los varones son más importantes los factores relacionados con el trabajo (desempleo, preocupación por la pérdida del trabajo y conciencia de un pobre rendimiento) y en la mujer los relativos al grado de bienestar psicológico (alienación social y depresión). La asociación permanece después de ajustar por diferentes factores de riesgo cardiovascular y estilos de vida, lo que indicaría que el mecanismo fisiopatológico por el que los estresores se relacionan con la aparición de hipertensión arterial habría que buscarlo en la reactividad cardiovascular, la activación simpática permanente o en otras vías. En definitiva, una muestra más de la complejidad del fenómeno salud-enfermedad y de la necesidad del abordaje biopsicosocial.

Levenstein S, Smith M, Kaplan GA. Psychosocial Predictors of Hypertension in Men and Women. Arch Intern Med 2001; 161: 1341-1346.
 

Bibliografia 

1. Schnall PL, Schwartz JE, Landsbergis PA, Warren K, Pickering TG. Relation between job strain, alcohol, and ambulatory blood pressure. Hypertension 1992; 19: 488-494.

2. Pickering TG, Devereux RB, James GD et al. Environmental influences on blood pressure and the role of job strain. J Hypertens Suppl. 1996; 14: S179-S185.

3. Jonas BS, Franks P, Ingram DD. Are symptoms of anxiety and depression risk factors for hypertension?. Longitudinal evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey I Epidemiologic Follow.up Study. Arch Fam Med 1997; 6 :43-49.

4. Markovitz JH, Matthews KA, Kannel WB, Cobb JL, D'Agostino RB. Psychological predictors of hypertension in the Framingham Study. JAMA 1993; 270: 2439-2443.

Tema No.3/2004

 

Hay dietas que bajan la tensión arterial tanto como fármacos hipotensores 
¿El efecto de la dieta en la reducción de la presión arterial es igual en todas las personas, hipertensas o no?
 

Antecedentes

Previamente se han publicado los resultados del ensayo DASH-Sodium, en los que se apreciaba una reducción de la presión arterial con diferencias a favor de la dieta DASH sobre todo en condiciones de ingesta normal de sal, mientras que estas diferencias eran menores en situaciones extremas de restricción salina en la dieta. Este estudio, cuyo diseño y resultados son la base del que aquí se comenta ha sido publicado como resumen en C@p (1).
 Material y Metodos 

Estudio multicéntrico realizado en cuatro hospitales de Estados Unidos de América. Se estudiaron 412 participantes normotensos o en hipertensión fase I. Se excluyeron otros hipertensos y sujetos con tensión arterial óptima (<120/80).

Se trata de un estudio aleatorizado en el que después de dos semanas de una dieta control rica en sal, los sujetos eran asignados a dos dietas diferentes, bien la dieta habitual de la población americana, o la dieta DASH, rica en vegetales, frutas, cereales integrales, frutos secos, pescado, pollo, contiene lácteos desnatados, con pequeñas cantidades de carne, azúcar y bebidas azucaradas. La cantidad de calorías se ajustó a cada individuo para que el peso se mantuviera estable durante el estudio. Dentro de cada dieta los sujetos siguieron ingestas de sal clasificadas en tres niveles: alto (150 mmol/dia), intermedio (100 mmol/día) y bajo (50 mmol/día), de manera aleatoria y en diseño cruzado, de tal modo que todos los participantes ingirieron una dieta constante que cada 30 días cambiaba la concentración en cloruro sódico.

Presión arterial al final de cada periodo de 30 días.
  N DASH /N CONTROL DASH vs. DIETA CONTROL
AMBAS ALTO Na		 Alto Na vs. BAJO Na 
Y DIETA CONTROL		 ALTO Na vs. 
BAJO Na Y DASH		 DASH-BAJO Na vs. 
CONTROL-ALTO Na
Hipertensos 85/83 - 6,6/-3,2 - 8,3*/- 4,4* - 4,9*/- 2,5* - 11,5*/- 5,7
No hipertensos 123/121 - 5,4/- 2,7 - 5,6/- 2,8 - 1,7/- 1,1 - 7,1/- 3,7
Mujeres 123/111 - 6,6/- 3,0 - 7,5/- 3,7 - 4,0*/- 1,7 - 10,5*/- 4,7
Hombres  85/93 - 5,1/- 2,7 - 5,7/- 3,2  - 1,7/- 1,6 - 6,8/- 4,2
> 45 años 111/129 - 7,1/- 3,4 - 7,5*/- 3,8 - 4,0*/- 2,2 - 10,5*/- 5,5*
<= 45 años 97/75 - 4,3/- 2,2 - 5,3/- 2,8 - 1,4/- 1,1 - 5,6/- 3,3
* Indica diferencias significativas en la reducción observada entre los subgrupos

Tabla. Análisis de las reducciones medias (mmHg) de tensión arterial sistólica y diastólica por subgrupos, en periodos de 30 días (la tabla indica comparaciones de la dieta DASH con la dieta control en diferentes condiciones de ingesta diaria de sodio).


Como se puede observar, las mayores diferencias se encuentran entre la dieta normal con sal y la dieta DASH sin sal, especialmente en la cifra de presión sistólica, y en la dieta DASH al reducir la ingesta de sodio. Las diferencias menos significativas entre los subgrupos se encuentran al modificar la dieta pero manteniendo alta ingesta de sodio, o al reducir la ingesta de sodio pero sin introducir cambios en la dieta habitual.
 

Conclusión

La dieta tipo DASH es especialmente beneficiosa para disminuir la presión arterial, especialmente en hipertensos en fase I, mujeres y mayores de 45 años, siempre que esté asociada a la más baja ingesta posible de sal, combinación que produce los mayores descensos de tensión arterial, superponibles a los que se observan con fármacos antihipertensivos. Igualmente es un consejo adecuado para señalar estilos de vida saludables en personas sanas o sin factores de riesgo cardiovascular.
 
Vollmer WM, Sacks FM, Ard J, Appel LJ, Bray GA, Simons-Morton DG, Conlin PR, Svetkey LP, Erlinger TP, Moore TJ, Karanja N, for the DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects of diet and sodiium intake on blood pressure: subgroup analysis of the DASH-Sodium trial. Ann Inter Med 2001; 135: 1019-1028.

 

Tema  No.4/2004

 Impacto de los valores de Presion Normal- Alta sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular

¿Deben tratarse pacientes con cifras de tensión arterial normal-alta?
 

Antecedentes 

Han sido muchos los estudios epidemiológicos que muestran asociación continua y significativa de hipertensión arterial con enfermedades cardiovasculares. Ha quedado demostrado que el riesgo no tiene umbrales respecto a la tensión arterial (1). Sin embargo, no existían estudios que se hubieran enfrentado al problema del riesgo asociado a cifras de tensión arterial que los consensos internacionales no señalan como claramente elevadas. Para la clasificación de la tensión arterial según sus cifras en óptima (<120/80), normal (120-129/80-84), normal-alta (130-139/85-89), o hipertensión (≥40/90) se utilizan las propuestas del sexto informe del Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in the United States (2).
 

Material y Metodos  

Fueron incluidos 6.859 pacientes (2.967 hombres y 3.892 mujeres) no hipertensos (tensión arterial óptima, normal, normal-alta) del estudio de Framingham, sin tratamiento hipotensor y sin antecedentes de enfermedad cardiovascular.Estudio de seguimiento prospectivo de 11,1 años de duración. Las tensiones arteriales que se usaron como cifras de referencia para este estudio fueron medidas por médicos con esfigmomanómetro de mercurio, con el sujeto en posición sentada, en dos ocasiones, tras cinco minutos de reposo.

Se investigó la incidencia de enfermedad cardiovascular o muerte de causa cardiovascular asociada a cada categoría de tensión arterial.
 

Resultados 

Durante el seguimiento se produjeron 397 accidentes cardiovasculares: 72 muertes, 190 infartos de miocardio, 85 ictus, y 50 casos de insuficiencia cardiaca congestiva. En los pacientes con TA óptima la incidencia fue de 1,3% en mujeres y 4,9% en hombres; en aquellos con TA normal fue de 2,9% y 7,8% y en los de TA normal-alta fue de 6,4% y 10,3% respectivamente.
 

RIESGO (I.C.95%) DE  ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR POR CATEGORÍAS DE TENSIÓN ARTERIAL EN EL MOMENTO DE SER INCLUIDOS EN EL ESTUDIO*
  Mujeres Hombres
TA óptima 1 (referencia) 1 (referencia)
TA normal 1,5 (0,9 a 2,5) 1,3 (1.0 a 1,9)
TA normal-alta 2,5 (1,6 a 4,1) 1,6 (1,1 a 2,2)
* Ajustado por edad, índice de masa corporal, diabetes, tabaco, y colesterol total. P para la tendencia 0,001 en ambos sexos

Se observó un riesgo significativo asociado a cifras de TA iniciales por debajo de las establecidas como hipertensión y que después de ajustar por otros factores de riesgo se mantuvo una relación de dependencia con las categorías de tensión arterial.
 

Conclusión

Se observó un gradiente entre la magnitud de las cifras de tensión arterial y el riesgo de sucesos cardiovasculares en pacientes con cifras de tensión arterial definidas como normales.

Comentario

Es muy posible que, al menos en determinadas personas con factores de riesgo asociados (edad, diabetes), exista un beneficio objetivo en el tratamiento de personas no claramente hipertensas con fármacos antihipertensivos. De momento no existen evidencias que apoyen con claridad esta posibilidad terapéutica.

Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O'Donnell CJ, Kannel WB, et al. Impact of High-Normal Blood Pressure on the Risk of Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2001; 345: 1291-1297.

 Bibliografia

1. Mac Mahon S, Peto R, Cutler J et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1. Lancet 1990; 335: 765-774.
  2. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2445.
 


Tema No.5/2004

Diferente clases de drogas tienen efectos variables 
sobre la presion arterial dependiendo del momento del dia  
 
Antecedentes
La presion arterial  (BP) es controlada por una variedad  de sistemas cuyas  actividades cambian a lo largo del dia
Las drogas seleccionadas para bloquear dichos sistemas hacen que la caida de la presion arterial no sea consistente ni uniforme durante el dia .
Metodos
Un total de 24 pacientes mayores de 65 años con presiones  sistolicas >150 mm. Hg. que no habian sido tratados  fueron incorporados a un subestudio incluido dentro de un estudio mayor  realizado sobre 74 pacientes .
En un estudio cruzado , doble ciego con un diseño balanceado recibieron , placebo , atenolol 50 mgrs. perindopril 8 mgrs., felodipina 10 mg, o  hidroclorotiazida 50 mg. 
El periodo de estudio fue de 2 meses  
Se realizo MAPA en el final de cada periodo habiendose dividido en 
periodo de despertar  (9:00 AM  a 10:00 PM),  periodo sueño (12:00 AM a 6:00 AM), y periodo matutino   (6:00 AM to 9:00 AM). La medicacion se realizo a las  9:00 AM.

Resultados
Las 4 clases de drogas bajaron la Presion sistolica  media de 24 hrs.pero la caida  con atenolol fue menor que con otras drogas . La caida en el periodo de despertar  con  perindopril fue menor que con  felodipina o hidroclorotiazida. 
El Atenolol no causo una caida significativa  durante el sueño o durante el periodo matutino  y las caidas con las otras 3 drogas fue significativas y mayor que la caida experimentada por el Atenolol. 
La caida en la PA durante el sueño con  perindopril fue mayor que con otra clase de  drogas  .    
La diferencia despertar-sueño en la Presion sistolica se incremento con el perindopril, se mantuvo igual con la  felodipine  e hidroclorotiazida, y se redujo con el atenolol.
Conclusiones 
En este estudio la respuesta a las  diferente clase de drogas difieren . 
La respuesta a ciertas drogas que actuen en forma relativamente inespecifica (diureticos , bloqueantes calcicos) fue relativamente consistente durante las 24 hrs. La respuesta a los beta bloqueantes y a los IECA  reflejan la actividad de los sistemas de control .Estos hallazgos apoyan  la necesidad de una terapia con multiples drogas  para ajustarse  a los requerimientos del dia .    

Different drug classes have variable effects on blood pressure depending on the time of day.
Morgan TO, Anderson A.          Am J Hypertens. 2003 Jan;16(1):46-50.