Habilitación de Consultorio
 

Luján, ............de...................................de......................

Señor Presidente del Colegio de Médicos – Distrito V

SU DESPACHO

De mi consideración

El que suscribe, Doctor.............................................................................
Matrícula Provincial Nº .................
Solicita habilitación de su consultorio sito
en la calle ...................................Nº.............Localidad...............................

Partido de ......................................................
en que atenderá los días .............................................................................
de .....................a.......................horas.     T.E. .........................................

Especialidad ..............................................................................................

                                   Saluda atentamente

                                                                             ........................................................

                                                                                                          FIRMA
Datos de inclusión  obligatoria

Domicilio Real : Calle ................................................................................Nº ...............
Localidad .....................................................Código Postal............................................
T.E. ..............................................................E-mail ......................................................

                                                                                  ....................................................
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