Luján, .............de.......................................de 20......

Señor Presidente del Distrito Vº del Colegio de Medicos de la Provincia de Buenos Aires

SU DESPACHO

De mi consideración:
Tengo el agrado de dirigirme a Ud. a fin de solicitarle quiera disponer por donde corresponda,
se proceda a dar de baja mi matrícula Nº......................, en este Distrito Vº.
MOTIVO: Marque con un tilde

1) Jubilación Ordinaria
2) Jubilación Extraordinaria
3) Jubilación Proporcional
4) Continúa en el Distrito ..........
5) Cancela en Pcia. de Buenos Aires
6) Por enfermedad

FECHA DE CANCELACION ......../.........../............

Sin otro particular y agradeciendo su gentileza, me complazco en saludarlo muy atentamente.

Apellido y Nombre .......................................................................

Firma ...........................................................................................

DOMICILIO PARTICULAR: ............................................................................................

LOCALIDAD: ..................................................................TE ..........................................

DOMICILIO PROFESIONAL: ..........................................................................................

LOCALIDAD: ..................................................................TE ..........................................

                                                Recuerde imprimir y enviar éste formulario
                                                        por correo común ó personalmente