Luján, .............de.......................................de 20......

Señor Presidente del

Distrito Vº del

Colegio de Médicos de la

Provincia de Buenos Aires

SU DESPACHO

De mi consideración:

Por la presente solicito a Ud. se proceda a la rehabilitación  de mi matrícula Nº.....................
a partir del ............................

                   Sin otro particular y agradeciendo su gentileza, me complazco en saludarlo
                   muy atentamente.

                                                                                  ......................................................... 

                                                                                                          FIRMA

........................................................

   ACLARACION DE LA FIRMA

                                                    
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                                                        por correo comun  ó  personalmente