Fundamentos
y principios de bioética
Principio
de autonomía en la discapacidad
SUMARIO:
La importancia de los principios de autonomía, de beneficencia - nomaleficencia
y de justicia. Del juego equilibrado del principio de autonomía y el de
beneficencia no maleficencia se establece una correcta relación médico
paciente. Frente a un tratamiento que conlleve como consecuencia un grado de
discapacidad se robustece la importancia del diálogo médico – paciente.
Escribe
Bioética,
término que irrumpe en el escenario médico a fines y principios de siglo,
generando entre los colegas curiosidad, interés, pero a su vez cierta oposición;
dado que esta multidisciplina tiene como objetivo modificar al estatuto
epistemológico de la medicina. Así, ante una medicina acosada por la
juridizacion, el imperativo tecnológico y la falta de equidad en la
redistribución del recurso la bioética considera que tras establecer una teoría
del hombre tiene como meta fijar el objetivo de la medicina y una teoría del método
del arte de curar. Por lo tanto es comprensible tal reacción frente a un cambio
que conmueve las bases y principios de una formación medica sustentada en una
ética deontologica y una metodología de análisis basada en el rigor del
positivismo científico, alejada de las disciplinas humanistas.
Más,
si analizamos serenamente los aportes que la Bioética ofrece es evidente que
nos da herramientas válidas pues revalorizan nuestra profesión frente al
paciente y la sociedad.
Así
esta multidisciplina en la cual confluyen las ciencias médicas y las humanísticas
tales como la filosofía, la antropología, la sociología, el derecho; es decir
aquellas que estudian al hombre y su existencia fuera del terreno biológico,
tiene como centro de acción el redimensionamiento de lo que es el eje de
nuestra actividad, la relación médico paciente.
Esta
relación tiene un profundo contenido el cual trasciende lo biológico pues el
paciente no sólo busca alivio a su dolor sino contención. Es el in-firmus
el carente de fuerza, el debilitado por su enfermedad quien busca apoyo moral y
espiritual.
Esta
relación se ve dificultada en primer lugar por los modelos de atención masivos
que hacen imposible disponer del tiempo necesario para darle la dimensión
correcta a la atención médica y además por la formación médica basada
solamente en objetivar al paciente como portador de una enfermedad o de un
desequilibrio orgánico al cual se debe superar aplicando conocimientos científicos.
Si
bien el conocimiento tecnocientífico aplicado en la atención de la enfermedad
y en los programas de promoción y protección de la salud nos permitió mejorar
la edad promedio de vida y los indicadores de salud; también nos ha alejado del
paciente, del individuo en su necesidad más primaria, su contención, evaluar
sus necesidades, su juicio de realidad y su concepto de calidad de vida. Opacándose
así en el diario ejercicio profesional la concepción de empresa moral que
siempre acompañó al acto médico.
En
bioética se propone el concepto del paciente como sujeto moral, persona, por lo
tanto no es objeto de estudio o investigación sino sujeto, fin en sí mismo;
debiendo ser considerado en función de la dignidad ontológica que la vida
humana posee.
Cabe
por lo tanto analizar en que se fundamenta la dignidad ontológica de la vida
humana a fin de determinar que no se propicia de esta manera una actitud
discriminatoria privilegiando a nuestra especie por sobre el resto de la vida
planetaria.
Es
así que el hombre presenta características propias que
lo diferencian de otras especies que se rigen por conductas instintivas
para sobrevivir como individuo y especie. Analicemos estas características.
Características
que fundamentan la dignidad de la vida humana
-
Conciencia de tiempo y espacio: tiene concepto de pasado, presente y
futuro así como de próximo y remoto.
-
Finitud: sólo el hombre sabe que tiene que morir. Vive en la fugacidad del
tiempo. Los animales ignoran que perecer es su destino, Ellos “están en el
tiempo” el hombre “es del tiempo”.
-
Es consciente de su propia existencia: apreciando su alto significado,
contrastándola con la nada, con capacidad de pensamientos abstractos trata de
discernir porque hay ser y no solo nada.
-
Continencia y temporalidad: determina que su existencia no es indispensable
para que el mundo exista. Su desarrollo es producto de lo realizado por
generaciones anteriores, actúa resguardando e incrementando esta herencia para
generaciones futuras.
-
Afán de transformar la realidad: vocación connatural mas allá de la
supervivencia inmediata. Nunca se ha conformado en adaptarse al medio tal como
lo encuentra. Cada generación lucha por transformarlo según sus necesidades
rodeándose de un medio material y espiritual creado y justificado para él, al
cual lo denominamos cultura.
-
Es un ser social: necesita de todo el entorno cultural para construir su
individualidad, ser algo por sí mismo, identificarse en su individualidad.
- Tiene
concepto de responsabilidad: puede hacer cosas para sí o para otros
disponiendo para ello de absoluta libertad, asumiendo la responsabilidad de
hacerlo o no.
- Tiene
conciencia ética: es capaz de diferenciar lo que puede hacer y lo que debe
hacer (redundando en bien propio o de los demás). Distingue por lo tanto entre
el bien y el mal.
- Es
autónomo: puede fijar sus propias normas por sobre las determinantes biológicas,
sociológicas o culturales.
- Posee
intimidad: un mundo privado que debe respetarse, un mundo interior que solo
él puede revelarlo.
-
Es un ser político y solidario: es un ser social construyendo su individuad
desde los otros necesitando no sólo recibir sino dar. Dar en conocimientos,
destreza, afectos, conductas. Y al dar genéricamente a la sociedad da también
a quien no puede retribuirle lo cual le ennoblece. Además se preocupa por sus
congeneres enfermos y minusválidos. Esta actitud solidaria distingue a la
especie humana del resto de las formas de vida y motiva la aparición de la
medicina en todos los pueblos desde épocas remotas.
De
la actitud solidaria de la conmiseración hacia el minusválido, al que sufre,
surge la necesidad de la práctica médica. Por eso nuestra profesión ontológicamente
es una empresa moral.
Y
aquí en el trato con el minusválido nos encontramos con las discapacidades.
La
discapacidad por si altera el proyecto personal que cada individuo construye, lo
modifica e incide en su concepto de
calidad de vida. El hecho fundamental es que pueda asumir la nueva situación y
elaborar un nuevo proyecto requiriendo para ello un equilibrado juicio de
realidad el cual puede verse afectado por el padecimiento en sí, por la
discapacidad que genera, por la conmoción que provoca el saberse portador de
una enfermedad invalidante o que pone en alto riesgo su vida.
En
Bioética, se postulan tres principios que funcionan como normas básicas para
el enfoque de todo problema que genere conflicto de valores y por ende discusión
bioética.
Estos
principios son:
-
Principio de autonomía: se fundamenta en que el enfermo no es un objeto
sino una persona dotada de razón para entender y voluntad para decidir pudiendo
aceptar o rechazar un tratamiento Hace referencia a que se debe respetar la
autodeterminación del paciente. Siendo su expresión manifiesta el
consentimiento informado.
-
Principio de beneficencia “no-maleficencia”: responde a la finalidad
primaria de la medicina lograr el bien terapéutico del paciente y evitar el mal
ya presente en la ética hipocrática “Primun non nocere” (ante todo no
dañar). Aunque el Principio de Beneficencia supone un compromiso activo en
realizar el bien.
-
Principio de justicia: involucra al médico,
al paciente y sobre todo a la sociedad o al Estado cuya obligación es procurar
los recursos suficientes para que todos tengan acceso fácil a la salud.
Reclamando una distribución equitativa de los recursos y de las cargas entre
los ciudadanos para evitar discriminaciones en políticas de salud publicas.
Del
juego equilibrado del principio de autonomía y el de beneficencia no
maleficencia se establece una correcta relación médico paciente cuya definición
más apropiada es que “debe ser una relación entre una confianza
y una conciencia.”
Así
frente a un tratamiento que conlleve como consecuencia un grado de discapacidad
debemos informar al paciente con todo detalle del tratamiento propuesto, las
alternativas, sus posibilidades de éxito y sus consecuencias dejando que el
paciente determine según el principio de autonomía.
Y
aquí nos encontramos con el primer conflicto de valores del médico, quien con actitud
paternalista pensando en aplicar el principio de beneficencia decide lo que
considera mejor para el paciente, o con actitud inherente a la atención médica
de defender la vida como valor jurídica y éticamente tutelado toma
resoluciones unilaterales sin tener en cuenta el concepto de calidad de vida.
Concepto totalmente subjetivo pero que desde la subjetividad de cada individuo
integra el criterio de dignidad de vida humana que cada uno tiene.
Por
ello en este diálogo que conforma la relación médico paciente lo único éticamente
válido por parte del médico es tratar de persuadirlo, convencerlo de
cual es a su criterio lo que más le conviene y por qué; pero no actuar de
forma autoritaria, ocultar parte de la realidad o actuar coercitivamente, con
coacción de cualquier tipo. Dejando plasmado en la historia clínica el
consentimiento informado detallando todo lo expuesto y la resolución del
paciente con su firma y la de un testigo habitualmente familiar o amigo. La
condición para que esta situación se dé es que el paciente sea competente.
Así
ante pacientes en coma o en situación crítica y que son incompetentes debemos
analizar muy bien el tratamiento a efectuar estableciendo que este sea
proporcionado a las reales posibilidades del paciente, para no caer en
encarnizamiento terapéutico que sólo logra prolongar una agonía por terapia
desproporcionada, o dejar como consecuencia situaciones dilemáticas. Por ello
debemos analizar ante todo plan de tratamiento que este debe ser razonable y
proporcionado.
Pasaremos
a detallar un ordenamiento de distintas causas de discapacidad con el grado en
que la persona ve comprometida su capacidad y competencia (ver recuadro)
Capaz:
es un concepto jurídico considerándose capaz a quien tiene aptitud para
adquirir derechos y contraer
obligaciones.
Competente:
es quien posee la capacidad de comprender la información sobre su condición y
sobre las opciones de tratamiento pudiendo tomar decisiones sobre la base de tal
información. Previendo el paciente situaciones posibles en que se vea
comprometida su capacidad y o su
competencia este puede recurrir a 1) Directivas anticipadas, o 2)
Designación de un representante.
Dentro
de lo conocido como Directivas anticipadas cabe la modalidad de: a)
Directivas con instrucciones, en la cual el paciente deja constancia
en la historia clínica de su voluntad ante eventuales
situaciones criticas que pudiesen ocurrir; b) Testamento vital,
documento de similar tenor frente a testigos; c) Directivas Médicas:
testamento vital dividido en items específicos. 1) Introducción:
enunciado de principios ético morales religiosos y criterios de calidad de vida
del paciente. 2) Escenarios posibles de situación vital crítica y su
decisión al respecto. 3) Designación de un representante. 4) Donación
de órganos.
La
mejor situación es la Designación de un
Representante, para lo cual se debe tener en cuenta qué criterio
aplicará el mismo ante una situación determinada y así el criterio de decisión
puede ser por Juicio Sustituto o por Mejores Intereses.
Juicio
Sustituto es cuando el representante tiene en cuenta la decisión del paciente
honrando sus deseos en lugar de analizar la situación, y en el caso de Mejores
Intereses, la decisión del representante varía según su criterio quien
analizando la situación decidirá según qué considere beneficioso para el
paciente.
No
cabe duda que estas situaciones planteadas frente a la formación paternalista
del médico genera conmoción y dudas sobre el nuevo enfoque de proceder, ante
lo cual es prudente recordar el primer aforismo hipocrático que dice: “La
vida es breve, el arte extenso, la ocasión fugaz, la experiencia insegura,
el juicio difícil”. Reparando en las dos últimas premisas.
Tal
como lo expresa el Dr. José A. Mainetti recordando a Hipócrates es interesante
analizar este párrafo: “Es preciso no sólo disponerse a hacer lo
debido uno mismo, sino además que hagan lo debido Todeon el enfermo, los que le
asisten y las circunstancias externas”. Aquí están presentes el
médico (uno mismo) cuyo principio es el Beneficio, el
paciente (Todeon) cuyo principio es la Autonomía y la
sociedad (los que le asisten y las circunstancias) cuyo principio es la
Justicia.
Así
desde la antigua Grecia a los albores de la medicina postmoderna nos encontramos
con los mismos actores e iguales valores en juego; sólo las circunstancias
socioculturales han evolucionado permanentemente, y lograr hoy que el
pensamiento humanista y el rigor del método científico-positivista se
conjuguen en función del Hombre como sujeto moral, unificando el discurso, es
el desafío postmoderno; tras el objetivo de hacer de la Medicina la
más humana de todas las ciencias y la mas científica de todas las humanidades,
a decir de Edmundo Pellegrino.
Afectan
al intelecto y/o al área cognitiva Afecciones
psiquiátricas. Secuelas de afecciones neurológicas.
Capacidad, competencia comprometidas
Afectan
la vida de relación por limitar la actividad motriz y/o la comunicación
Afecciones heredo degenerativas. Secuela de accidentes o ACV Competentes capaces
Limitan
la actividad al obligar al cumplimiento de normas, limitan la libertad de decisión
y afectan la “calidad de vida” Consecuencia
de evolución de afecciones crónicas.