La Violencia contra los profesionales de la Salud

Formulario de denuncia de violencia en el ejercicio profesional

Nombre y Apellido

Localidad

Partido

Agresiòn Indicar con una X

Física

Verbal

Agresor Indicar con una X

Paciente

Colega

Institución

Realizo la denuncia correspondiente Indicar con una X

Sí

Descripción del Hecho (Escriba en el cuadrado de texto)

Fecha
Firma
Aclaración de Firma
                                             Recuerde imprimir y enviar éste formulario por duplicado
                                                     por correo común ó personalmente a   Presidencia
                                                                 del Colegio de Medicos Distrito V
                                                  Alsina 1250 [6700] LUJAN -Pcia. de Buenos Aires